Gesundheitsfragebogen Zweck: Dieser Fragebogen dient der frühzeitigen Erkennung von Hinweisen auf kardiovaskuläre oder orthopädische Risiken vor der Teilnahme an einem Laufevent. Er ersetzt keine ärztliche Untersuchung oder individuelle medizinische Beratung. Bitte alle Fragen wahrheitsgemäß beantworten. 1. Persönliche Angaben Alter Geschlecht männlich weiblich non-binär Größe (cm) Gewicht (kg) Ihr BMI: Aktuelles regelmäßiges Lauftraining Ja Nein Wenn ja, ungefähr km pro Woche 2. Herz-Kreislauf und Belastbarkeit 1. Haben Sie aktuell oder wiederholt Schmerzen, Druck, Enge oder ein ungewöhnliches Brennen im Brustbereich bei körperlicher Belastung? Ja Nein 2. Kommt es bei körperlicher Belastung zu ungewöhnlicher Atemnot, die nicht zur Belastungsintensität passt? Ja Nein 3. Ist Ihnen beim Sport oder unmittelbar danach schon einmal schwindelig geworden oder sind Sie ohnmächtig geworden? Ja Nein 4. Haben Sie während des Sports oder in Ruhe wiederholt Herzrasen, Herzstolpern oder einen unregelmäßigen Herzschlag bemerkt? Ja Nein 5. Ist bei Ihnen eine Herzerkrankung bekannt? Ja Nein 6. Ist bei Ihnen eine relevante Herzrhythmusstörung bekannt? Ja Nein 7. Hatten Sie bereits einen Herzinfarkt, Schlaganfall oder eine andere relevante Gefäßerkrankung? Ja Nein 8. Wurde Ihnen aufgrund einer Herz-Kreislauf-Erkrankung bereits von intensiver körperlicher Belastung abgeraten? Ja Nein 9. Nehmen Sie Herzmedikamente ein? Ja Nein 10. Sind Sie zuckerkrank? Ja Nein 11. Leiden Sie unter Asthma? Ja Nein 3. Familiäre Herz-Kreislauf-Risiken 12. Ist bei einem nahen Angehörigen ein plötzlicher Herztod aufgetreten, insbesondere in vergleichsweise jungem Alter? Ja Nein 13. Ist bei einem nahen Angehörigen eine erbliche Herzerkrankung oder Herzrhythmusstörung bekannt? Ja Nein 14. Gab es bei Eltern oder Geschwistern einen Herzinfarkt oder eine schwere Gefäßerkrankung in jungen Jahren? Ja Nein 4. Orthopädische Beschwerden und Verletzungen 15. Haben Sie aktuell Schmerzen an Knie, Hüfte, Sprunggelenk, Fuß oder Wirbelsäule, die durch Laufen verstärkt werden? Ja Nein 16. Bestehen aktuell belastungsabhängige Schmerzen oder Bewegungseinschränkungen, die Ihr normales Laufen beeinträchtigen? Ja Nein 17. Hatten Sie in den letzten 12 Monaten eine relevante Sportverletzung? Ja Nein 18. Wurden Sie bereits an Knie, Hüfte, Fuß, Sprunggelenk oder Wirbelsäule operiert? Ja Nein 19. Haben Sie eine bekannte Erkrankung des Bewegungsapparates, die Ihre Belastbarkeit einschränkt? Ja Nein 20. Müssen Sie beim Laufen regelmäßig wegen Schmerzen, Instabilität oder einer anderen körperlichen Beschwerde Pausen einlegen oder Schmerzmedikamente einnehmen? Ja Nein 21. Haben Sie aktuell eine Verletzung oder Erkrankung, wegen der Sie ärztlich oder physiotherapeutisch behandelt werden? Ja Nein 5. Allgemeiner Gesundheitszustand 22. Nehmen Sie regelmäßig Medikamente ein, die für sportliche Belastungen relevant sein könnten? Ja Nein 23. Hat sich Ihre körperliche Leistungsfähigkeit in den letzten Monaten ohne ersichtlichen Grund deutlich verschlechtert? Ja Nein 24. Haben Sie derzeit einen akuten Infekt oder fühlen Sie sich krank bzw. ungewöhnlich erschöpft? Ja Nein 6. Sportärztliche Untersuchung Meine letzte sportärztliche Untersuchung war vor … Monaten 0 = noch nie Ich willige ein, dass meine Angaben zu Gesundheitszwecken anonym gespeichert und ausgewertet werden. Weitere Informationen finden Sie in der Datenschutzerklärung. Website Fragebogen auswerten
